患者の看護記録を記入するときに用いられる形式の中に、SOAP形式というものがあります。SOAP形式できちんと記録を残すことができれば、患者を適切にケアするうえで、とても有効な資料となるでしょう。SOAP系形式をマスターし、わかりやすい看護記録を残すためには、まずそれぞれの項目が何を意味し、どう繋がっているのかを把握しておくことが大切です。

SOAP形式のSは、主観的情報を示し、Oは客観的情報を意味します。また、Aは患者の状態の評価で、Pはそれらをもとにした看護計画を書くようになっています。この各項目の中で、1番肝になるのはAの評価で、Pを導くためにはAが必要不可欠です。したがって、Aが不十分な評価であれば、当然Pの看護計画にも影響を及ぼし、最適な看護は実践できなくなります。ですから、SOAP形式で看護記録を書く際には、Aの項目は慎重に記載するようにしましょう。

また、4項目のうち、SとOは看護師自身が考える部分ではないので気をつけなければなりません。患者が何を訴えているのか、どういったことを問題としているのかがSの主観的情報であり、検査結果や医師の所見などはOの客観的情報に書くようにします。これらは与えられる情報のため、聞き逃しや記入漏れがない限り、それほど難しく捉える必要はありません。SOAP形式では、SとOをもとにAの評価を出し、Pを導くところにこそ、看護師の技量が問われるのです。したがって、知識や経験が求められる部分といえますが、ケーススタディや予習などを繰り返すことで、記入のコツを掴むことができます。