医師の補助業務や患者と向き合うだけでなく、看護師にはデスクワークの仕事もあります。看護記録はそのうちの一つであり、患者の状態や看護師が行った行為とその目的などを記録しなければなりません。医師が記入するカルテと似ていますが、治療中に行われたケア内容だけでなく、その重要性についても記載しなければならないので、事実に基づいた記録をします。看護記録は患者が転院したり、退院後に在宅医療を受ける際などにも、引き継がれるほか、ソーシャルワーカーやリハビリに関わる人など、多くの人が情報共有のために見る機会があるので、とても重要な記録だといえるでしょう。

そんな看護記録を作成するときには、患者の基礎情報や看護計画、経過記録などをきちんと書き込まなければなりません。しかし、情報過多になりすぎると読みにくくなるので、慣れないうちは先輩が書いた記録を読ませてもらい、勉強するようにしましょう。人によって文章の上手い下手はあるかもしれませんが、多くの看護記録を読んでおくと、自ずと書き方のコツが掴めてくるはずです。

また、患者自身の反応をおざなりにせず、どのような反応があったのかを詳しく記入することも忘れてはいけません。さらに、簡潔に書く必要はありますが、略語は避けて、どのような治療やケアを行い、その結果どんな効果があったのかを、患者の反応や表情を踏まえたうえで記録することがもポイントです。ですが、もしも書き方に迷ったときには、自分が手厚い看護をするために知りたいと思う情報は何なのかということを念頭において、記録するようにしましょう。