事実をシンプルにまとめるのがコツ!

患者の基本情報をはじめ、看護計画や実践したケアなどを記録する看護記録は、医療現場において重要な意味を持ちます。看護記録はほかの看護師や医師と情報を共有する大切なツールであり、患者へ適切な治療を行ったり、医療ミスの予防に役立ちます。

しかし、看護記録をつけることを苦手とする看護師は少なくないのが現状です。なぜなら、一人で多くの患者を受け持つ場合は、時間にあまり余裕がなく、就業時間内に看護記録をつけるは容易ではないからです。また、看護記録の重要性を考えると、記載ミスがあれば大きな問題につながるため、気後れしてしまうようです。ですからここでは、看護記録の作成が苦手な看護師へのアドバイスをいくつか挙げていきましょう。

看護記録を書くときには、どんなときも事実を記録することが重要です。実施したケアや患者の状態、診療や処置を担当した看護師や医師の名前をしっかりと記載しましょう。また、現場で行われた口頭での指示やカンファレンスの内容もしっかりと記録します。そうすることで、その場にいなかったスタッフとも情報を共有できるので、知り得ることはきちんと書かなければなりません。

ちなみに、看護記録を効率的に書くためには、日頃から言葉選びを意識することがポイントです。冗長な表現は文章を書くときに時間がかかるだけでなく、第三者に意味が伝わりにくくなる可能性があります。そのため、情報共有を目的とした書類や記録は、伝わりやすい文章を意識すべきです。